Социальная справедливость

Что касается макрораспределения на уровне государства в целом, то выражающие его данные красноречиво свидетельствуют о том, в какой мере здоровье граждан является действительным приоритетом для властей. Вот характерные данные по некоторым странам, заимствованные из документа Всемирной организации здравоохранения "Мировая статистика здравоохранения" за 2010г. (приводимые данные относятся к 2007 г)^{3http://www.who.int/whosis/whostat/RU_WHS10_Full.pdf}:

Эти данные показывают общие расходы на здравоохранение, которые складываются из:

1. расходов бюджетов всех уровней;
2. средств, получаемых от структур медицинского страхования;
3. прямых платежей, осуществляемых непосредственно пациентами.

Из приведенных данных видно, что и по относительному (в процентах от ВВП), и по абсолютному (расходы на душу населения) уровню финансирования Россия существенно отстает от развитых стран. При этом, по данным из того же источника, в России доля государственных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение составляла 64,2%, а доля частных расходов (т.е. прямых платежей населения) соответственно – 35,8%.

С точки зрения ВОЗ, с показателем общих расходов на здравоохранение связана средняя ожидаемая продолжительность жизни. При показателе общих расходов на здравоохранение (на душу населения) 100—500 долл. она составляет 47 — 67 лет, при увеличении расходов до 1000 долл. она увеличивается до 70 — 75 лет, а в промежутке 1000 — 3000 долл. увеличивается до 75 — 80 лет.

При распределении всего объема средств, выделяемых на здравоохранение, много проблем порождает соотношение между долями, идущими на рутинную медицинскую помощь, и идущими на научные исследования в области медицины и здравоохранения. В известном смысле можно утверждать, что если первая доля – это вложения в здоровье ныне живущего населения, то вторая составляет вложения в здоровье будущих поколений. Впрочем, одним из следствий нынешнего бурного развития биомедицинских наук является резкое сокращение разрывов во времени между появлением нового научного достижения и внедрением этого новшества в повседневную клиническую практику.

Следует вместе с тем отметить, что появление новых медицинских препаратов, технологий и т.п. порождает свой круг проблем справедливого распределения. Мы имеем в виду то, что современная высокотехнологичная медицинская помощь очень часто оказывается доступной лишь способным ее частично или полностью оплачивать обеспеченным пациентам, главным образом жителям высокоразвитых стран.

Еще одна проблемная область – это распределение ресурсов между различными группами и типами заболеваний. С точки зрения экономической эффективности наиболее важными и объемными сферами вложения средств являются наиболее распространенные заболевания, в частности, сердечно- сосудистые и онкологические. Однако распределение, которое руководствуется такой установкой, оказывается несправедливым с точки зрения тех пациентов, которые страдают редкими заболеваниями. Одной из задач политики в области здравоохранения как раз и является поиск сбалансированного подхода к этим проблемам.

В целом социальная справедливость в обеспечении здоровья граждан является для современной биоэтики одной из наиболее оживленно обсуждаемых тем. Это нашло свое отражение и во Всеобщей декларации ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека. Вообще говоря, Декларация ЮНЕСКО – далеко не первый международный документ, в котором излагаются принципы и нормы биоэтики. По сравнению со всеми предыдущими он, однако, обладает рядом новых черт и специфических особенностей. Эти особенности в значительной мере обусловлены тем, что Декларация разрабатывалась самым широким кругом экспертов, представляющих все регионы планеты, если угодно – все мировое сообщество. В значительно большей мере, чем в других существующих международных документах по биоэтике, в Декларации ЮНЕСКО представлены проблематика и интересы развивающихся стран. Текст Декларации наглядно демонстрирует, что сейчас происходит сдвиг интересов в области биоэтики. Этот сдвиг связан с тем, что биоэтическая проблематика привлекает все большее внимание тех, кто живет в странах третьего мира. Соответственно происходит определенная смена акцентов в том, что касается интерпретации основных положений биоэтики.

Например, прежде принцип социальной справедливости, будучи одним из ведущих в биоэтике, занимал все-таки подчиненное место по отношению к другим ее принципам. В свете происходящих сегодня изменений, однако, вопросы социальной справедливости в том, что касается здоровья человека, доступности медицинской помощи, качества оказываемой медицинской помощи, выходят на первый план. В значительной мере эти сдвиги связаны с тем, что в определении повестки дня мировой биоэтики все более артикулированным становится голос развивающихся стран.

Но, более того, проблемы социальной справедливости перемещаются в фокус интересов и тех специалистов по биоэтике, которые представляют развитые страны, и мировой биоэтики в целом. Весьма широкой областью дискуссий при этом становится обеспечение справедливого доступа к новейшим биомедицинским технологиям – тема, которой мы уже касались. Многие их них открывают колоссальные возможности в том, что касается восстановления и укрепления здоровья, однако распределение этих возможностей очень часто оказывается далеко не справедливым. Особую тревогу вызывает то обстоятельство, что не только не сокращается, но, напротив, быстро растет разрыв между теми, кто имеет возможности доступа к этим новейшим достижениям, и основной массой населения. Он начинает принимать угрожающие размеры, и это осознается мировым сообществом как одна из ключевых проблем. В этой связи нередко говорят о соотношении 90:10. Имеется в виду то, что 90% средств, которые тратятся сегодня в мире на биомедицинские исследования, направляется на создание средств борьбы с теми заболеваниями, от которых страдает 10% мирового населения. И только 10% средств, расходуемых на эти исследования, идет на борьбу с теми заболеваниями, которым подвержены 90% жителей планеты!

Возвращаясь теперь к ситуации в нашей стране, хотелось бы отметить, что постепенно усиливается понимание того, что охрана здоровья должна стать подлинным приоритетом и для общества, и для государства. При этом, однако, обнаруживается довольно странный – при всей его привычности – феномен. Мы все время слышим о том, что самый выгодный способ вложения денег – это инвестиции в человека, которые несут благо и человеку, и обществу. Однако в те моменты, когда формируются бюджеты всех уровней, оказывается, что всё так или иначе касающееся здоровья человека попадает в графу убытков.

А между тем сегодня в России уже существует немало высокотехнологичных предприятий, руководство которых понимает, что самый ценный их капитал – это те высококвалифицированные кадры, которые прошли достаточно длительную и серьезную подготовку, и работают на этом предприятии. Таким образом, здоровье этих людей становится одной из важных составляющих того капитала, которым располагает предприятие. Поэтому такие предприятия разрабатывают и реализуют специальные программы сохранения и укрепления здоровья своих работников.

Наконец, большой проблемой остается отношение граждан к своему здоровью. До сих пор у россиян сохраняются патерналистские установки: многие из нас привыкли перекладывать заботу о собственном здоровье на государство. При этом, однако, само государство склонно во все большей мере перекладывать ответственность за здоровье на самих граждан. Тем не менее отношение россиян к своему здоровью начинает меняться. Все чаще они начинают сознавать его как ценность. Это - факт существенный и обнадеживающий.

Кейс

В журнале "Иностранная литература", №5 за 2008 г. опубликовано эссе шведского писателя К.-Х. Вийкмарка "Современная смерть: человек у последней черты". Сюжет эссе выстроен таким образом, что в центре внимания оказывается вымышленная дискуссия некоей рабочей группы, созданной при Министерстве здравоохранения и социального обеспечения (группа называется ЧУПЧ – "человек у последней черты"). Группа "занимается вопросами людей, которые находятся на пороге смерти", т.е. людей пожилых, обремененных самыми разными болезнями.

Понятно, что содержание и лечение всех этих людей требует от общества немалых расходов. А ведь эти средства, как считают члены группы, можно было бы использовать более рационально, более эффективно. Здесь- то и встает проблема социальной справедливости.

Задачей группы становится выработка принципиально нового – с точки зрения накопленного человечеством опыта – понимания смерти и отношения к ней – концепции "современной смерти". Это – смерть, которая будет наступать по предписанию, причем не врача, а чиновника. Всё общество, включая и тех, кому будет предписан уход из жизни, должно принять эту концепцию в качестве единственно возможной.

"Естественно, - отмечает один из персонажей, - мы стоим еще в начале процесса, которым надо управлять с помощью терпеливых разъяснений и эффективного просвещения, прежде чем будет сформировано окончательное решение. Это окончательное решение мы в ЧУПЧ обозначаем хорошо известной формулой - добровольная обязанность. Под словом "добровольная" я, разумеется, имею в виду принятое по всем демократическим канонам решение центра. Перспектива проясняется, не правда ли?... Мы… хотим дать общественное решение: закрепленное законом право на защиту от длительного старения и связанных с ним тягот. Коллективное и обязательное решение, подходящее нам, шведам, больше всего. Все должны быть уверены в том, что, когда безнадежная болезнь, беспомощность или старческая немощь достигнут некоего предела, - а еще лучше, до всего этого, в определенном возрасте, - общество вмешается и обеспечит им освобождающую и безболезненную смерть. И не надо будет клянчить ее, как клянчили льготы в дореформенном обществе! Пока мы не созреем до установления общей возрастной границы в 70, возможно, 75 лет, общество может делегировать отдельные решения, например, комиссиям, назначенным парламентом и возглавляемым врачами, по типу наших судов. Детали всегда можно будет обсудить, ведь нам предстоит еще пройти долгий путь, прежде чем мы достигнем цели. И на этом пути, конечно, придется устранить немало преград. Но многие из них - полагаю, большее число, чем кажется - уже устранены, негласно. Приведу пример: наши больницы давно используют неофициальную инструкцию не проводить полноценное лечение инфарктов миокарда у пенсионеров. То же самое, совершенно официально, касается некоторых категорий детей с тяжелыми дефектами. Все это приносит ощутимую экономию средств".

Пример творческого задания

Считаете ли Вы, что концепция, которую развивает группа ЧУПЧ, является справедливой?